Koncepcja M3 oraz potrzeba zrozumienia własnych błędów

Koncepcja M3 oraz potrzeba zrozumienia własnych błędów Image courtesy of cooldesign/FreeDigitalPhotos.net

Błędy w biznesie są wszechobecne, ale nie zawsze dostrzegamy je tak wyraźnie, jak katastrofy fizyczne.

Solidność w biznesie cieszyła się w ostatnich latach dobrą prasą. Zdaje się, że odkryliśmy w końcu, że same dobre pomysły nie wystarczą. Najważniejsze są wyniki, a te można osiągnąć tylko dzięki odpowiedniej realizacji pomysłów, zaś największym wrogiem odpowiedniej realizacji są błędy.

Będąc młodym oficerem amerykańskiej marynarki wojennej, odbywałem w latach 60. służbę na atomowych okrętach podwodnych. Nauczyłem się tam wielu rzeczy, ale jedną z najważniejszych i najwcześniejszych lekcji była przestroga, że w marynarce nie ma czegoś takiego, jak częściowe zwycięstwo. W bitwie morskiej można tylko wygrać lub przegrać. Takie stwierdzenie wydaje się szczególnie prawdziwe w nieprzyjaznym środowisku morskiej toni, setki stóp pod powierzchnią wody i tysiące mil od domu.

Błędy nas zaskakują

Problem polega na tym, że błędy zazwyczaj nas zaskakują - nikt przecież nie wstaje rano, myśląc: "Cóż za wymarzony dzień na popełnienie kilku błędów". Po prostu nagle okazuje się, że dotarliśmy do miejsca, w którym wcale nie chcemy się znajdować. Próbujemy opanować kryzys, a jeśli to się nie udaje, zastanawiamy się, jak do mogło do niego dojść.

W niektórych dziedzinach - na przykład w sporcie - błędy są szczególnie widoczne. Dla miłośników bejsbola,a szczególnie dla kibiców drużyny Boston Red Sox, siódmy mecz w turnieju American League Championship w 2003 roku był swoistą lekcją popełniania błędów.

Po ósmej rundzie tego finałowego meczu drużyna z Bostonu prowadziła dwoma punktami. W ciągu całej rozgrywki miotacz Pedro Martinez spisywał się świetnie i wszystkim zdawało się już, że klątwa Bambino wreszcie zostanie przełamana1. Martinez wykonał jednak dużą liczbę rzutów (niemal 120) i w efekcie rzucał coraz gorzej, utrudniając zadanie zawodnikom próbującym zdobywać bazy. Trener Grady Little podszedł do niego i po krótkiej rozmowie zdecydował się pozostawić gracza na boisku. Kibice na trybunach oraz telewidzowie byli zdumieni tą decyzją, słychać było komentarze typu: "Czy on zwariował, przecież chłopak jest już zmęczony". Mecz dobiegał końca, rozpoczęła się ostatnia, dziewiąta runda. Stawką była wygrana w bieżącej rozgrywce oraz w całym meczu. Tymczasem Martinez wyglądał na osłabionego, a Little mimo to uparcie trzymał się planu.

Ku rozpaczy kibiców bostońskiej drużyny mecz ten stał się kolejnym wątkiem legendy o klątwie Bambino. Dzięki łapaczowi Jorge Posadzie przeciwnicy zdobyli w dziewiątej rundzie dwa punkty, doprowadzając do remisu. W tej sytuacji konieczne było rozegranie dodatkowych rund. W jedenastej New York Yankees odnieśli ostateczne zwycięstwo nad drużyną z Bostonu. Do katastrofy (oczywiście, z punktu widzenia kibiców zespołu Red Sox) doprowadziła seria drobnych błędów. Można było ich uniknąć, ale Martinez nie był już zdolny do efektywnej gry, a Little - nie mając pewności, czy zmiana miotacza przyniesie spodziewane rezultaty - nie podjął działań zapobiegawczych, pozostając przy obranej wcześniej strategii, która w ocenie obserwatorów stawała się coraz bardziej ryzykowna.

W marynarce nie ma czegoś takiego, jak częściowe zwycięstwo. W sporcie zawodowym też nie istnieje takie pojęcie - po prostu wygrywasz albo przegrywasz. Za błąd w sporcie nie zapłacisz wprawdzie życiem, ale Twoja kariera z pewnością ucierpi. Przekonał się o tym Grady Little, zwolniony ze stanowiska trenera w tydzień po porażce swojej drużyny.

Czy ta sama zasada nie obowiązuje przypadkiem w biznesie? Wielu ludziom nie odpowiada alternatywa: zwycięstwo lub przegrana. We wszystkich rozgrywkach sportowych i konkursach moja żona zawsze kibicuje słabszym, nauczyła się jednak zwyciężać w lokalnej polityce i w biznesie. Szczególnie my, Amerykanie, chcemy wierzyć, że zasobów starczy dla wszystkich - niezależnie od tego, czy chodzi o żywność, czy miejsce na rynku. Niemniej rzeczywistość bardzo konkurencyjnego, globalnego rynku wygląda inaczej. Tutaj można tylko zwyciężyć albo przegrać. Jeśli nie tworzysz wartości, nie zdobędziesz klientów. Jeśli się nie rozwijasz - giniesz.

Rywalizacja

Schematy błędów i wzrost wykładniczy

W szkole średniej poznaliśmy pojęcie wzrostu wykładniczego. Można by pomyśleć, że to czysto abstrakcyjne, matematyczne pojęcie, ale w rzeczywistości jego implikacje można zaobserwować w wielu rzeczywistych sytuacjach. Przede wszystkim trzeba pamiętać, że wzrost wykładniczy jest niezwykle szybki. Niezależnie od tego, czy mówimy o wzroście liczebności mrowiska, procencie składanym czy lawinowym wzroście liczby podzespołów możliwych do ulokowania w układzie scalonym (prawo Moore"a), zmiany zachodzą niezwykle szybko i nieliniowo.

Opisując kryzys firmy, często mówimy o wykładniczym wzroście rozmiaru szkód. Szkodą może być utrata klientów, spadek wartości sprzedaży, wzrost kosztów, spadek morale pracowników lub ubytek w środkach trwałych. Jeżeli ignorujemy popełniony błąd, prawdopodobnie nie był on zbyt poważny. Gdy jednak zaczynamy szacować spowodowane nim straty, zapewne miał dość poważne konsekwencje (przynajmniej finansowe).

Bez względu na to, czy chodzi o finanse, strategię czy środki trwałe, stwierdzenia typu: "Wszystko trafił szlag" niewiele mówią o zaistniałym zdarzeniu. Porażka może dotknąć każdą firmę. Lokalizacja, kultura i rozmiar przedsiębiorstwa nie mają znaczenia. Podmiot odnoszący spektakularne sukcesy nagle popełnia błąd i zaczyna staczać się po równi pochyłej. Pomyłka rzadko jest zrządzeniem losu. W biznesie większość zdarzeń ma konkretną przyczynę, nie dochodzi do nich dlatego, że Bóg tak chciał. Gdy dzieje się źle, zazwyczaj przyczyniają się do tego ludzie i ich błędne osądy (pomijamy oczywiście klęski żywiołowe).

Poznaj schematy błędów

Trzeba się nauczyć rozpoznawać schematy błędów, poprzedzające większość katastrof biznesowych, i podejmować działania redukujące zagrożenie lub ograniczające wydarzenie do rozmiarów niewymagających intensywnego zarządzania kryzysowego. Schematy błędów i potencjalnych reakcji w przypadku katastrof fizycznych i biznesowych w różnych branżach są zdumiewająco podobne. Dzięki temu wykształcenie odpowiednich zachowań, adekwatnych do sytuacji kryzysowych, powinno być łatwiejsze, lecz niestety rzadko poświęcamy czas na poszukiwanie podobieństw między pozornie niepowiązanymi wydarzeniami. Gdybyśmy jednak postarali się analizować takie sytuacje, byłoby nam łatwiej uczyć się i zmieniać swoje zachowania. Moglibyśmy się nauczyć dostrzegać schematy pozwalające przewidywać, zapobiegać, minimalizować lub kontrolować narastające wykładniczo efekty kryzysu, wypadku czy wręcz katastrofy.

Błędy w biznesie są wszechobecne, ale nie zawsze dostrzegamy je tak wyraźnie, jak katastrofy fizyczne. Doniesienia o awarii w zakładach chemicznych czy o eksplozji samolotu docierają do nas w ciągu kilku chwil po ich wystąpieniu. W przypadku katastrof biznesowych nie publikuje się szczegółowych sprawozdań dotyczących procesu decyzyjnego, jak w przypadku awarii elektrowni atomowej Three Mile Island. Nie, błędy w biznesie (za wyjątkiem tych najpoważniejszych) są ukryte przed wzrokiem szerokiego audytorium. Ukrywa się je z wielu przyczyn, w tym dla ochrony informacji o znaczeniu konkurencyjnym, dla bezpieczeństwa pracowników i zarządów, w celu uniknięcia potencjalnych konsekwencji prawnych oraz aby nie wywoływać zaniepokojenia opinii publicznej. Co więcej, nie wszystkie błędne posunięcia są od razu wychwytywane przez obserwatorów, niektóre błędy są przez dłuższy czas uznawane przez analityków za poprawne zachowania.

Błędy strategiczne rzadko rzucają się w oczy w momencie ich popełnienia, zazwyczaj musi upłynąć sporo czasu od zdarzenia, aby można było uznać działanie lub brak działania za błąd w biznesie. W niektórych firmach powszechne jest udzielanie tak długich i skomplikowanych wyjaśnień dotyczących jednorazowych obciążeń, że trudno stwierdzić, czy to władze przedsiębiorstwa popełniają błędy, czy też firma ma zwykłego pecha. Przez całe lata firma AT&T księgowała koszty restrukturyzacji i inne jednorazowe obciążenia w taki sposób, aby sprawiać wrażenie, że spółka świetnie prosperuje, choć wcale tak nie było.

Nie chodzi jednak o to, jak skutecznie analizować błędy firmy z zewnątrz. Prawdziwy problem polega na tym, czy osoba zatrudniona w organizacji może dostrzec, że rozpoczął się łańcuch błędów, i czy może podjąć działania zmniejszające szkody.

O błędach korporacji zazwyczaj nie mówi się zbyt wiele, jeżeli nie są tak olbrzymie, że odpowiednia agencja rządowa podejmuje śledztwo. Dzieje się tak, ponieważ większość firm nie organizuje eksperckich komisji śledczych, mających na celu odnalezienie przyczyn porażek i zaproponowanie ulepszeń. Oczywiście nikt nie zaakceptuje wyjaśnienia, że samolot pasażerski "po prostu się rozbił - nie jesteśmy pewni dlaczego, ale postaramy się więcej do tego nie dopuścić". W biznesie widzimy jednak wiele porażek i katastrof, które nie są poważnie i dogłębnie badane, jeśli nie dochodzi do naruszenia przepisów i jeśli nie giną ludzie.

Katastrofy fizyczne, takie jak wybuch w fabryce, są zazwyczaj dogłębnie badane, ponieważ firmy mają ważne powody, aby starać się zrozumieć ich przyczyny. Zdarzenia takie mogą wpływać na bezpieczeństwo publiczne, koszty ubezpieczenia i poziom zobowiązań związanych z obrażeniami lub śmiercią ludzi. Tymczasem błędy w zarządzaniu, które pozornie nie szkodzą nikomu (może za wyjątkiem akcjonariuszy, pracowników i lokalnych społeczności), rzadko są badane z takim samym zapałem, jak katastrofy fizyczne.

Kosztowne błędy

Uważam, że błędy strategiczne i błędy w zarządzaniu są często bardziej kosztowne dla korporacji i jej akcjonariuszy niż niemal każda katastrofa fizyczna, mimo że nie są tak widoczne. Wobec tego zasługują na takie samo zainteresowanie. Należy je analizować i wyciągać wnioski na przyszłość, aby uniknąć powtórzenia i przyszłych szkód. Zauważyłem również, że w wielu przypadkach przyczyny katastrof fizycznych są zbliżone do błędów w zarządzaniu. Szczegóły są wprawdzie inne, ale zachowania ludzi, wypaczenia i słabe punkty są podobne. Dlatego analizując wspólność przyczyn oraz możliwość uczenia się na błędach innych ludzi i organizacji, będziemy badać zarówno katastrofy fizyczne, jak i błędy w zarządzaniu.

Często używa się słowa "wypadek", aby wywołać wrażenie, że niepożądane zdarzenie było przypadkowe i nieuniknione. W rzeczywistości rzadko się tak dzieje. Tak naprawdę wypadki w biznesie, błędy, incydenty czy katastrofy zazwyczaj nie różnią się od sytuacji, kiedy dziecko "przez przypadek" wylewa czerwony sok na beżowy dywan, który następnie jest czyszczony nieodpowiednim środkiem chemicznym. W efekcie na dywanie pozostają trwałe plamy.

Szkody można by uniknąć, gdybyśmy dali dziecku wodę zamiast soku, nie pozwolilibyśmy mu wejść na dywan lub gdybyśmy zamknęli kubek ochronną przykrywką. Łatwo popełnić błąd, gdy nie myśli się o sytuacjach, które mogą mieć miejsce w przyszłości, nie przewiduje się możliwych konsekwencji i podejmuje się nieodpowiednie działania zaradcze. Przede wszystkim więc musimy skupić się na zdarzeniu oraz na tym, czego możemy się nauczyć ze schematu błędów, który do niego doprowadził. Musimy również wyciągać wnioski z negatywnych efektów wypadku. Tylko wtedy będziemy w stanie zapobiec podobnym zdarzeniom w przyszłości lub zminimalizować ewentualne szkody.

Koncepcja zarządzania wielokrotnymi błędami

(M3 - Managing Multiple Mistakes) jest oparta na spostrzeżeniu, że niemal wszystkie poważne wypadki - czy to fizyczne, czy biznesowe - są zazwyczaj wynikiem kilku błędów. Tworzą one łańcuch błędów, który - jeśli nie zostanie przerwany - spowoduje, że szkody i koszty będą narastały wykładniczo, dopóki zniszczenia nie staną się nieodwracalne (sytuację tę ilustruje rysunek 1.1).


Rysunek 1.1. Błędy i koszty

Podejście to można zastosować do wszystkich rodzajów ludzkiej działalności: transportu, produkcji, podejmowania decyzji biznesowych na wszystkich szczeblach organizacji, ochrony zdrowia, eksploatacji sieci energetycznej, relacji międzyludzkich, a nawet polityki.

Najlepszym przykładem nieumiejętności zarządzania wielokrotnymi błędami może być afera Watergate. Choć zrozumienie tego wymagało czasu, dziś wiadomo, że w tym właśnie przypadku błąd, czyli decyzja o włamaniu się do biur Partii Demokratycznej w celu zdobycia niezbyt wartościowych informacji, został spotęgowany wysiłkami mającymi na celu jego zatuszowanie. Jest to klasyczny przykład "zbrodni tapicerskiej". Joseph Grundfest, profesor prawa na Uniwersytecie Stanforda i były członek amerykańskiej Komisji Papierów Wartościowych i Giełd (SEC), określa tym mianem sytuację, w której szkody wyrządzone działaniami maskującymi są poważniejsze niż skutki pierwotnego przewinienia. Czy Richard Nixon mógłby dotrwać do końca drugiej kadencji, gdyby on sam i jego koledzy od razu przyznali się do błędu i nie starali się zatuszować całej sprawy niewiarygodnymi historyjkami o przypadkowo skasowanej taśmie i innymi podobnymi wymysłami? Nigdy się tego nie dowiemy, ale błędy opisane w większości historii z tej książki, wynikały zarówno z niewłaściwych działań, jak i z zaniechania niektórych czynności.

W ostatnim stuleciu, w związku z rosnącą złożonością systemów przemysłowych i transportowych, badanie błędów takiego czy innego rodzaju stało się przedmiotem zorganizowanej działalności rządów i tematem studiów akademickich. W większości krajów funkcjonują specjalne komisje, badające wypadki i incydenty wpływające na bezpieczeństwo publiczne, do których dochodzi w transporcie lub w potencjalnie niebezpiecznych branżach.

Zainteresowanie dochodzeniami w sprawach różnych wypadków zmienia się, co odzwierciedla zachodzące zmiany technologiczne i społeczne. 50 czy 100 lat temu w centrum zainteresowania opinii publicznej znajdowały się śledztwa dotyczące katastrof górniczych, morskich czy kolejowych. W ostatnich 20 latach coraz więcej słyszy się o awariach w elektrowniach atomowych, katastrofach samolotów, problemach w zakładach chemicznych, rakotwórczych odpadach, katastrofach kosmicznych i wirusach internetowych.

Zmiana ta nie jest wcale zaskakująca, jeśli wziąć pod uwagę szybki rozwój i coraz powszechniejsze wykorzystanie nowych technologii. Z myślą o poprawie bezpieczeństwa publicznego na całym świecie tworzy się różne agencje dochodzeniowe. Ich założyciele chcą sprawić, żeby w ogóle nie dochodziło do wypadków. Niektórzy jednak uważają, że występowanie bardzo poważnych wypadków jest naturalne. Pogląd taki prezentuje Charles Perrow w książce Normal Accidents4. Według niego współczesne systemy są tak skomplikowane, że starając się tworzyć równie skomplikowane zabezpieczenia, w rzeczywistości tworzymy nowe kategorie wypadków, których wcześniej nieprzewidywano. Socjolog ten zastanawia się, jakie będą nasze reakcje na wypadki, kiedy zdamy sobie sprawę, że coraz lepsze systemy zarządzania i kontroli nie wystarczają, aby się przed nimi uchronić.

Ostatnie katastrofy korporacyjne, a szczególnie przypadek Enronu, zdają się potwierdzać hipotezę Perrowa, że większe, szybciej działające i wykorzystujące skomplikowane technologie przedsiębiorstwa i systemy po prostu są bardziej podatne na poważne wypadki. Katastrofę Enronu spowodował człowiek, ale zastosowanie skomplikowanych systemów szybkiego obrotu energią, złożoność mechanizmów finansowania oraz poszerzenie zakresu działalności sprawiły, że zrozumienie i kontrola całego systemu przerosło ludzkie możliwości.

Hipoteza Perrowa jest dosyć zrozumiała, lecz mimo to wielu z nas wierzy, że choć wypadki w systemach fizycznych i firmach są nieuchronne, można je zrozumieć i zmniejszyć ich częstotliwość oraz dotkliwość. W istocie, wciąż dochodzi do wypadków, ale częstość ich występowania w wielu obszarach (np. w lotnictwie) z czasem ulega zmniejszeniu, co omówimy w następnych rozdziałach.

Grzechy śmiertelne w biznesie - strategia, realizacja, kultura

Kilka lat temu Peter Drucker napisał artykuł opisujący pięć śmiertelnych grzechów biznesu, które spowodowały, że wiele firm popadło w poważne tarapaty strategiczne i finansowe5. Przedstawiona przez niego charakterystyka grzechów obejmowała:

  • uwielbienie dla wysokich marż zysku oraz wysokich cen,
  • ustalanie jak najwyższych cen możliwych do uniesienia przez rynek,
  • ustalanie cen na podstawie kosztów,
  • zarzynanie jutrzejszych możliwości na ołtarzu dnia wczorajszego,
  • karmienie problemów i głodzenie możliwości.

Zarówno te, jak i inne grzechy, które omówimy, są przykładami regularnie popełnianych przez firmy błędów kulturowych o długookresowych konsekwencjach. Szkody nie pojawiają się z dnia na dzień, narastają powoli i systematycznie, dopóki ktoś lub coś nie przerwie łańcucha błędów i nie rozwiąże problemu. Przerwanie łańcucha błędów kulturowych jest trudne, ponieważ kryteria decyzyjne i schematy myślowe są głęboko zakorzenione w mózgach menedżerów i dyrektorów pamiętających o wczorajszych sukcesach.

W dalszej części książki omówiony zostanie przykład amerykańskiego przemysłu motoryzacyjnego. Przedsiębiorstwa działające w tym sektorze popełniły mnóstwo tego typu błędów i teraz próbują naprawić sytuację, ale poważne działania zapobiegawcze były przez lata odkładane, dopóki konkurenci z Japonii i Niemiec nie zagarnęli dużej części rynku. Czasem największym problemem jest niedostrzeganie problemu.

Oczywiście zdarzało się również, że firmy takie, jak IBM popełniały poważne błędy kulturowe, ale dosyć szybko zdawały sobie z tego sprawę, zmieniały sposób postępowania i wracały do poprzedniej formy. Niemniej na każdą firmę, która dostrzegła swoje pomyłki i w porę podjęła odpowiednie działania, przypada wiele innych, które nie dostrzegały zagrożenia, dopóki nie było za późno.

Z błędami strategicznymi, szczególnie tymi związanymi z kulturą organizacyjną, najtrudniej sobie poradzić, ponieważ w ich przypadku zazwyczaj trudno dostrzec, że mamy do czynienia z poważnym kryzysem. W organizacjach, w których nie zachodzą na co dzień gwałtowne zmiany i w których funkcjonują utarte procedury postępowania, ludzie czują się komfortowo, dopóki nie dojdzie do poważnego kryzysu, wywołującego nagłą potrzebę zmian. Podobnie jest z otyłością - przypadłość ta nie jest wynikiem jednej błędnej decyzji, ale tysięcy drobnych błędów, nawarstwiających się w długim okresie. W obu przypadkach nierozwiązany w porę problem może zagrażać życiu lub przetrwaniu.

Czasem kultura organizacji utrudnia ujawnienie i eliminację błędów strategicznych lub realizacyjnych, nawet jeśli ujawni się je wystarczająco wcześnie. Pewne charakterystyczne cechy organizacji paternalistycznych, hierarchicznych, konsensualnych6 i rodzinnych sprawiają, że są one nieudolne, defensywne lub zbyt wolno reagują na złe wieści. Wiele organizacji nie rozumie nawet własnej kultury i nie stara się wykorzystywać swoich mocnych stron, by walczyć ze słabościami, co jest warunkiem koniecznym uniknięcia błędów.

Do większości błędów realizacyjnych dochodzi na poziomie operacyjnym, ale mogą one mieć implikacje strategiczne. Błędy realizacyjne są bardziej widoczne niż błędy strategiczne, ponieważ zazwyczaj dotyczą sfery materialnej. Dochodzi do nich znacznie szybciej i zazwyczaj przekładają się na niezadowolenie klientów, spadek sprzedaży, większą liczbę zwrotów towaru lub na inne zjawiska krótkookresowe. Efekty te są natychmiastowe, przez co łatwiej je dostrzec i zrozumieć.

Z drugiej strony, błędy kulturowe - szczególnie te dotyczące strategii - są zazwyczaj kolosalne, a ich skutki długotrwałe. Firma AT&T rozpoczęła działalność w branży komputerowej, kupując spółkę NCR, czym zainicjowała łańcuch poważnych błędów kulturowych. Likwidacja jego efektów trwała kilka lat i drogo kosztowała obie firmy. Był to błąd strategiczny, miał jednak pośrednie skutki w wymiarze operacyjnym działalności przedsiębiorstwa. Oferta produktowa była chaotyczna, klienci niezadowoleni, dochodziło do konfliktów na tle podziału zasobów finansowych. Wszystko to niekorzystnie wpływało na wynik finansowy połączonych firm. W końcu doszło do wydzielenia i sprzedaży NCR - spółki, której w ogóle nie należało kupować.

Błędy realizacyjne mogą również mieć katastrofalne skutki, ale częściej są po prostu bardzo kosztowne (chyba że są tak długo ignorowane, że przerodzą się w błędy kulturowe). Istnieją różne rodzaje błędów realizacyjnych, począwszy od nieprzestrzegania procedur (jak w przypadku wielu katastrof lotniczych), przez niezrozumienie rynków (utrudniające wprowadzenie do sprzedaży odpowiedniego produktu), po wybór niewłaściwego momentu wprowadzenia wyrobu na rynek. Przykładem może być RCA Videodisk - całkiem udany produkt, który trafił na rynek we wczesnych latach 80. Problem polegał na tym, że format tego wyrobu był nieporęczny i akurat w tamtym okresie nie odpowiadał potrzebom rynku. Produkt trafił więc do kosza. Porażka była wynikiem szeregu błędów: niezrozumienia rynku, nieodpowiedniego doboru technologii, niewłaściwego projektu produktu i zbyt wysokiej ceny.
W jaki sposób kultura organizacji pomaga w unikaniu błędów i odnoszeniu sukcesów? Wspólnym motywem wszystkich analizowanych  wypadków jest występowanie sekwencji kilku błędów, prowadzących do poważnej katastrofy. Jak wielki wpływ na wynik organizacji może mieć jej kultura?

Trzeba jednak pamiętać, że świat biznesu (być może również życie w sensie ogólnym) jest mniej bezwzględny, niż nam się wydaje. Na ogół trzeba dużo i poważnie nabroić, żeby efekt był naprawdę katastrofalny.

Czy technologia może zwiększyć szanse powodzenia?

Przygotowanie intelektualne, schematy i znaki ostrzegawcze

Wypadki i katastrofy opisywane oraz łańcuchy błędów, które je spowodowały, zazwyczaj kończyły się źle. Nikt ich wcześniej nie doświadczył w dokładnie takiej samej formie. Wprawdzie podobne łańcuchy błędów mogły się powtarzać, ale nikt nie potrafił albo nie chciał wyciągnąć z nich odpowiednich wniosków, ponieważ miały one miejsce w innych organizacjach. Mimo wszystko jednak niektórzy lepiej niż inni radzą sobie z niespodziewanymi wyzwaniami.

Przekonamy się, że przerwanie łańcucha błędów wymagało odpowiedniej kombinacji szczęścia i umiejętności. Najważniejszym czynnikiem było jednak wcześniejsze przygotowanie intelektualne. Może ono mieć formę szkolenia, wprowadzenia, konsultacji z ekspertami, komunikacji interpersonalnej lub przekazywania wartości kulturowych. Brak takiego przygotowania może doprowadzić do poważnych szkód lub katastrof. W niektórych organizacjach brakuje podobnych czynników sukcesu, przez co nie udaje się przerwać łańcuchów błędów.

Louis Pasteur powiedział podobno: "Połowa odkrycia naukowego jest dziełem przypadku, ale przypadek lubi przygotowane umysły". Błędy mogą mieć bardzo destrukcyjne skutki, ale dzięki odpowiedniemu przygotowaniu można sobie z nimi poradzić.

Spostrzeżenie 1. Przygotowanie intelektualne ma zasadnicze znaczenie, ponieważ ludzie i organizacje rzadko potrafią uczyć się poprzez porównania. Trzeba więc szkolić ludzi w rozpoznawaniu rodzajów i schematów błędów oraz uczyć ich wnioskowania na podstawie cudzych doświadczeń.

W dalszych rozdziałach zbadamy, co może być błędem i dlaczego w pewnych okolicznościach dostrzeżenie, że został zainicjowany łańcuch błędów (szczególnie strategicznych), zajmuje dużo czasu. Zobaczymy, że menedżerowie i pracownicy wszystkich szczebli mogą kontrolować sytuację i wyłapywać błędy. Co więcej, inicjatywa i skłonność do działania osób, które mogą nawet nie mieć formalnych uprawnień do podejmowania jakichkolwiek działań, często decyduje o sukcesie lub porażce i pomaga uniknąć szkód lub je zminimalizować. Porównamy również kilka najbardziej widocznych błędów popełnianych przez firmy i organizacje z często mniej widocznymi wysiłkami doskonałych firm, które, jak się zdaje, nigdy nie znalazły się w zbyt wielkich opałach.

Analizując błędy, zarówno biznesowe, jak i inne, odkryjemy pewne schematy, które są tak powtarzalne, że każdy menedżer powinien uważać je za potencjalne sygnały ostrzegawcze. Będą to zachowania lub działania, z którymi każdy z nas spotkał się już w swojej karierze, lecz które nadal są katalizatorami zdarzeń nadszarpujących reputację organizacji, uszczuplających jej zasoby finansowe i pochłaniających czas zarządu. Zapoznając się z przytaczanymi przykładami, zwracaj uwagę na niżej wymienione elementy i zastanów się, czy te katalizatory nie działają przypadkiem w Twojej organizacji:

  • niedowierzanie informacjom wywołującym niepokój,
  • nieumiejętność oceny założeń,
  • sukces rodzący arogancję i źle wpływający na proces decyzyjny,
  • brak lub nieumiejętność komunikacji (wewnętrznej i zewnętrznej),nieporozumienia,
  • brak lub nieprzestrzeganie standardowych procedur,
  • kultura tłumiąca inicjatywę oraz blokująca swobodny przepływ informacji i swobodne działania,
  • brak zrozumienia i szacunku dla praw ekonomii oraz cyklów koniunkturalnych,
  • nieumiejętność analizowania przeszłych błędów i wyciągania z nich wniosków.

Te schematy są bardziej powszechne, niż nam się wydaje, ale występując osobno, rzadko doprowadzają do katastrofy. Interesujące jest jednak, w jaki sposób te elementy łączą się w kombinacje wywołujące katastrofalne skutki dla organizacji, które nie starają się przerwać łańcucha błędów.

Istnieją na szczęście pewne sygnały ostrzegawcze, które zapowiadają wiele typowych schematów błędów. Poniższa lista sygnałów ostrzegawczych została opracowana na podstawie omówionych w książce incydentów:

  • sytuacje, z którymi nigdy wcześniej nie miałeś do czynienia,
  • doświadczenia odmienne od doświadczeń Twoich konkurentów,
  • niezwykłe lub szybko zmieniające się dane dotyczące działalności lub klientów,
  • nieplanowane wyniki,
  • osiąganie zaplanowanych wyników tylko dzięki szczęściu,
  • ciągłe poprawianie planu lub budżetu,
  • nieprawidłowe działanie systemów kontrolnych,
  • konieczność ponownego szkolenia wielu pracowników nieosiągających odpowiednich wyników,
  • częste problemy operacyjne, których nie da się rozwiązać za pomocą standardowych procedur,
  • kłopoty spowodowane problemami komunikacyjnymi,
  • niewykorzystanie dostępnej pomocy w przypadku problemów.

W większości przypadków dostrzeżenie sygnału i odpowiednia reakcja pozwalają przerwać łańcuch błędów i uniknąć poważnych strat. Może to być źródłem znacznej ekonomicznej wartości dodanej. Czytając historie opisane w następnych rozdziałach, zwracaj uwagę na sygnały ostrzegawcze. Zastanów się, czy mogą być one przydatne jako wskazówki w Twojej firmie lub branży.

Pojawienie się jakiegoś elementu z tej listy nie oznacza jeszcze, że w Twojej firmie zanosi się na katastrofę. Analiza sygnałów ostrzegawczych jest jednak konieczna, ponieważ pozwala stwierdzić, czy w organizacji rozpoczął się jużłańcuch brzemiennych w skutki błędów.



  • Kibice drużyny z Bostonu uważają, że ich faworyci nie wygrali w turnieju World Series od 1918 roku, ponieważ legendarny gracz tego zespołu, "Babe" Ruth (zwany także "Bambino"), został sprzedany drużynie New York Yankees.
  • Larry Bossidy, Ram Charan, Execution: The Discipline of Getting Things Done, Crown Business 2002
    (wyd. pol. Realizacja: zasady wprowadzania planów w życie, MT Biznes 2003).
  • James C. Collins, Jerry I. Porras, Built to Last:Successful Habits of Visionary Companies, HarperCollins 1994, str. 3 (wyd. pol. Wizjonerskie organizacje: praktyki zarządzania najlepszych firm, Jacek Santorski - Wydawnictwo Biznesowe, Warszawa 2003).
  • Charles Perrow, Normal Accidents: Living With High-Risk Technologies, Princeton University Press 1999.
  • Peter Drucker, The Five Deadly Business Sins, "The Wall Street Journal", 21 października 1993.
  • Jest to organizacja, w której rozwiązywanie problemów (czy też cały proces decyzyjny) odbywa się na drodze osiągania kompromisu (konsensusu). Jej struktura może być wysmukła lub spłaszczona, generalnej zasady tu nie ma.
  • Chodzi tu o utratę sterowności w wyniku tzw.przeciągnięcia. Zjawisko to zachodzi, gdy kąt natarcia skrzydła samolotu jest tak duży, że zanika siła nośna (ponieważ struga powietrza odrywa się od górnej powierzchni skrzydła). Jest to bardzo niebezpieczne, ponieważ może doprowadzić do niekontrolowanego opadania, a w szczególności do korkociągu. Kąt natarcia, przy którym dochodzi do przeciągnięcia jest zawsze taki sam dla danego typu samolotu, ale prędkość, przy której może zajść takie zjawisko, zależy od wielu zmiennych, m. in. wagi, wysokości gęstościowej i kąta przechylenia
  • Biuletyny przekazywane użytkownikom przez Airbusa informowały, że wiele współzależnych elementów systemu jest jeszcze w opracowaniu, w związku z czym nie zostały uwzględnione w nabytym przez nich samolocie. Kolejny A320 rozbił się w 1990 roku w Bangalore w Indiach, natomiast trzeci w 1992 roku we Francji. Po tych katastrofach rozgorzała dyskusja, czy nowa technologia jest gotowa do komercyjnego wykorzystania.
  • James Wallace, Unlike Airbus, Boeing Lets Aviator Override Fly-by-wire Technology, "Seattle Post-Intelligencer Reporter", 20 marca 2000.





Robert E. Mittelstaedt Grupa Wydawnicza HELION SA Onepress.pl